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门诊特殊病种
发布时间:2019-08-21 来源: 点击数:

一、20种门诊特殊病种名称

(一)恶性肿瘤的化疗、放疗、对症治疗(基本条件:经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤);

(二)慢性肾功能衰竭的透析(基本条件:终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量,水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒);

(三)器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件:有手术鉴定);

(四)精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症(基本条件:经二级以上医院鉴定需要长期维持治疗);

(五)糖尿病及并发症(基本条件:血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏病变及脑血管病变的病人);

(六)再生障碍性贫血(基本条件:血常规及骨髓穿刺检查确诊);

(七)多血症(基本条件:血色素≥200克/升;红细胞>6.5×10/升;红细胞积压>50%。三项中有两项符合者);

(八)慢性高原性心脏病(基本条件:左心增大,左心衰:呼吸困难、咳嗽、咯血;右心增大,右心衰:颈静脉扩张、肝肿大);

(九)高血压(基本条件:排除继发性高血压,血压持续150/95mmHg,有眼底改变);

(十)脑血管意外恢复期的治疗(基本条件:偏瘫恢复期和脑血管意外的其它后遗症,病人生活不能自理,需要长期维持治疗的病人);

(十一)慢性肝硬化(基本条件:肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人);

(十二)类风湿性关节炎(基本条件:类风湿性因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准有三项符合);

(十三)系统性红斑狼疮(基本条件:十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合);

(十四)慢性阻塞性肺部疾病(基本条件:肺功能检查有气流受阻证据,FEVI<70%,桶状胸);

(十五)痛风(基本条件:血尿酸大于430umol/L,并出现局部症状);

(十六)慢性肝炎(基本条件:肝功能检查、病毒标志物检测、免疫学检查、超声检查,四项中有二项证明慢性肝炎者);

(十七)冠心病(基本条件:1曾经在二级及其以上医院确诊为CHD.临床上有心绞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死,经住院治疗症状缓解;2曾有心电图提示:心肌梗死表现;3曾经行冠脉造影提示≥50%狭窄);

(十八)慢性肾小球肾炎(基本条件:1有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现。2检测尿蛋白≥1.0g/24h及尿蛋白≥++两次以上;持续血尿;尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml。3有半年以上病史及肾活检病理报告);

(十九)甲状腺功能亢进(基本条件:血清甲状腺功能检查指标异常);

(二十)心血管系统介入术后治疗(基本条件:有手术鉴定)。

二、门诊特殊病种的申请和认定程序

(一)参保人员患有20种门诊特殊病种之一,并符合基本条件者,可申请门诊特殊病种治疗;

(二)参保人填写《门诊特殊病种认定表》,附有关检查、化验报告单,由用人单位或本人向地区医疗保险管理中心申请;

(三)地区医疗保险管理中心在经过调查核实后,在5个工作日内办理门诊特殊病种认定的相关手续。

三、门诊特殊病种的治疗期限和支付比例

(一)门诊特殊病种治疗每次批准的治疗期限最长不超过90天,确因病情需要延长治疗的,凭定点医疗机构有关证明,经地区医疗保险管理中心审核后可适当延期;

(二)门诊特殊病种患者就医,应到指定的定点医疗机构诊治。接诊医生要根据《门诊特殊病种认定表》认定的病种,合理治疗、合理用药,每次用药量不超过15日。对就医不便的地区可适当放宽;

(三)定点医疗机构应设立门诊特殊病种治疗费用台帐,对参保人员发生的医疗费用逐项进行登录。门诊特殊病种医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付,不设起付线,不分段计算,支付比例在职与退休人员为80%,59328人员为85%。一年度内与住院费用合并计算(最高不超过8万元),保险公司赔付22万。

(四)门诊特殊病种医疗费用,属于个人支付的,由个人每次就诊时从个人帐户中支付或现金自付;属于基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向地区医疗保险管理中心申请核拨;

(五)门诊特殊病患者因病情需要住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按有关办法执行。出院后,需继续门诊特殊病种治疗的,持《门诊特殊病种就诊手册》到基本医疗保险经办机构确认。

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