2024年，在阿里地委、行署坚强领导和上级主管部门有力指导下，阿里地区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻习近平法治思想，深入落实阿里地委、行署关于法治政府建设的决策部署，紧密围绕医疗保障中心工作，聚焦主责主业，持续深化依法行政，不断健全法治体系，优化医保服务，强化基金监管，法治医保建设取得新成效，为我地区医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。
一、 依法全面履行政府职能，提升医保治理效能。
（一）高效履行法定职责。严格依照《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全面履行基本医疗保险、大病保险、医疗救助等法定医疗保障管理职责。按时足额支付医保待遇，保障参保群众基本医疗需求。稳步推进长期护理保险试点工作，完善相关制度规范。
（二）持续深化“放管服”改革。
1.优化经办服务。深入推进医保服务标准化规范化建设，全面落实“最多跑一次”改革要求。大力推广医保电子凭证应用，拓展“网上办”、“掌上办”、“一窗通办”覆盖范围，异地就医直接结算更加便捷高效，群众办事体验显著提升。
2. 精简行政审批。动态调整医保领域权责清单，优化定点医药机构协议管理流程，明确准入、评估、退出标准，提升管理透明度和规范性。
3.落实公平竞争审查。在制定涉及市场主体经济活动的政策措施时，严格落实公平竞争审查制度，营造公平公正的医保市场环境。
（三）精准落实惠民政策。依法依规执行国家医保药品目录，动态调整医疗服务价格，落实药品和医用耗材集中带量采购政策，切实降低群众医药费用负担。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，筑牢民生保障底线。
二、完善依法行政制度体系，夯实法治根基。
（一） 健全医保政策法规体系。积极配合国家及区局层面医保法律法规的修订完善工作。结合本地实际，围绕基金监管、待遇保障、支付方式改革等重点领域，研究制定或修订了一批规范性文件，如《阿里地区医疗保障信用管理暂行办法》、《阿里地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）等相关配套文件的通知》等，确保各项改革举措于法有据、规范运行。
（二）加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制定程序，落实公开征求意见、合法性审核、集体讨论决定、公开发布等要求。年内对局内制定的6件规范性文件进行了合法性审核和公平竞争审查。按要求开展规范性文件清理工作，及时废止或修改与上位法不符、不适应改革发展需要的文件。
（三）提升决策科学化民主化法治化水平。健全重大行政决策程序，对涉及重大公共利益或社会公众切身利益的医保政策调整（医保支付方式改革核心方案等），严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序。充分发挥法律顾问和公职律师在重大决策中的法治参谋作用。
三、 严格规范公正文明执法，守护医保基金安全。
（一） 强化基金监管执法。将维护医保基金安全作为首要政治任务和核心执法领域。综合运用日常检查、专项治理、飞行检查、智能监控、举报奖励等多种手段，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是2024年度全年共检查定点医药机构73家次，处理违法违规机构56家次，暂停医保服务协议6家，解除协议1家，追回（含拒付）违法违规使用医保基金229.42万元。有力震慑了欺诈骗保行为。二是深化大数据应用，提升智能监控系统精准度。智能审核拒付违规资金8.8万元。推进信用管理体系建设，对医药机构实施分级分类监管，引入第三方力量参与基金监管。
（二） 规范行政执法行为。
一是全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。统一规范执法文书，配齐执法记录设备，确保执法行为全程留痕、可回溯管理，年内作出的重大行政处罚决定均经过法制审核。二是细化医保基金监管行政处罚裁量基准，规范自由裁量权行使，确保同案同罚，处罚适当。三是组织开展多轮次行政执法人员专题培训和业务练兵，重点提升法律适用、调查取证、文书制作等能力，执法人员持证上岗率达到100%。
四、 依法有效化解社会矛盾，优化医保公共服务。
（一） 畅通诉求表达渠道。 高效运行12345政务服务便民热线医保专席、局长信箱、信访接待窗口等渠道，依法及时处理群众咨询、投诉和举报。建立健全信访事项依法分类处理机制。
（二）完善矛盾纠纷多元化解机制。探索建立医保领域行政调解制度，对适宜调解的医保待遇、服务协议等纠纷，积极引导通过调解方式解决，同时加强与法院、司法行政部门的沟通协作。
五、 强化权力制约监督，提升行政透明度。
（一） 自觉接受各方监督。主动接受人大监督、民主监督、司法监督、社会监督和舆论监督。认真办理人大代表建议和政协委员提案。按规定做好政务公开工作，及时、准确公开医保政策法规、规划计划、财政预决算、基金运行情况、重大执法案件信息等。
（二） 加强内部权力制约。健全内部层级监督和专门监督机制。强化对基金拨付、药品耗材招采、定点管理等重点领域和关键环节的廉政风险防控。
六、 提升法治思维和依法行政能力，筑牢法治根基。
（一） 抓住“关键少数”。严格落实党组会议及理论学习中心组学法制度，将法治思想、宪法、民法典及医保相关法律法规作为重点学习内容。组织领导干部参加法治专题培训和旁听庭审活动，提升运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。
（二） 加强全员法治培训。制定年度普法计划，通过专题讲座、知识竞赛、在线学习、案例研讨等多种形式，面向全局干部职工开展常态化法治教育培训，重点加强对新出台法律法规政策的学习解读，确保工作人员熟悉掌握履职所需的法律知识。
（三） 深入开展普法宣传。
落实“谁执法、谁普法”责任制。结合“医保基金监管集中宣传月”、“国家宪法日”等重要节点，组织开展形式多样的普法宣传活动。一是运用官方网站、微信公众号、短视频平台等新媒体，发布通俗易懂的普法推文、动漫视频、以案释法案例。二是深入定点医药机构、社区、企业，针对医务人员、参保群众、企业负责人等重点群体，精准宣传医保法律法规和欺诈骗保举报奖励政策，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。
七、 存在的主要问题与不足
（一）医保法规体系仍需完善。部分领域（如长期护理保险、医保支付方式改革深化等）的制度建设仍需加快步伐，与国家顶层设计的衔接有待进一步加强。
（二）执法能力建设有待加强。面对日益复杂的欺诈骗保手段，执法人员的专业素养、科技应用能力、跨部门协同办案能力需持续提升。基层执法力量相对薄弱。
（三） 普法宣传的精准性和有效性有待提高。 部分政策法规宣传的深度和广度不够，对特定群体的针对性宣传需加强。
（四）法治工作与业务深度融合有待深化。“法治+业务”的融合机制需进一步健全，法治在防范化解重大风险中的作用发挥可以更充分。
八、 2025年工作思路
2025年度，我局将继续坚持以法治思想为指引，深入贯彻法治政府建设部署要求，重点抓好以下工作：
（一）持续完善法规政策体系。聚焦医疗保障改革发展重点难点，加快推动关键领域地方性法规或规章的立法调研和制定工作，及时出台配套规范性文件，确保改革在法治轨道上运行。
（二）全面提升执法监管效能。深化医保基金监管制度体系改革，强化部门协同和行刑衔接。加大科技赋能，提升智能监控和数据分析能力。加强执法队伍专业化、规范化建设，严格规范公正文明执法。
（三）优化法治化营商环境。深化医保领域“放管服”改革，持续优化经办服务流程和协议管理。严格落实公平竞争审查制度，保障各类市场主体公平参与。
（四）深化矛盾纠纷预防化解。完善多元化纠纷解决机制，提升行政复议和应诉工作水平。加强源头治理，畅通沟通渠道，及时回应社会关切。
（五）着力提升法治素养。强化领导干部和工作人员法治培训的针对性和实效性。创新普法宣传方式方法，提升宣传的覆盖面和影响力，营造尊法学法守法用法的良好氛围。
（六）强化法治督察与考核。将法治建设成效纳入部门及干部考核评价体系，加强督促检查，确保各项法治建设任务落到实处。
阿里地区医保局将以高度的责任感和使命感，锐意进取，扎实工作，不断提升医疗保障工作法治化水平，为保障人民群众健康权益、促进医疗保障事业高质量发展作出新的更大贡献！
阿里地区医疗保障局
2025年7月9日